街道經(jīng)濟形勢分析精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾蕚淞瞬煌L格的5篇街道經(jīng)濟形勢分析，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；腎結(jié)石

腎結(jié)石在我地區(qū)為常發(fā)病、多見病，極大一部分患者需要手術(shù)治療。極大一部分患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開方手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復慢、結(jié)石殘余率高[1]。同時腹腔鏡下手術(shù)取石雖提供了一種新的方法，但對于腎內(nèi)難取性結(jié)石的處理仍然極為棘手[2]。大量臨床資料的研究表明對于難取結(jié)石性腹腔鏡下行腎盂切開取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石術(shù)具有安全、微創(chuàng)、快速、節(jié)省，碎石率高、排石快等優(yōu)點，是目前治療腎結(jié)石的最理想方法之一[3]。本文為此具體探討了腹腔鏡下行腎盂切開取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石取石術(shù)的對比效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年9月至2011年12月收治的80例腎結(jié)石患者，術(shù)前經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲、CT檢查證實診斷為腎盂結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石，數(shù)量和分布等情況基本相似。男55例，女25例，年齡21-76歲，平均年齡47.15±12.95歲；病程6天-18年，平均5.82±3.12年；結(jié)石直徑2.6-8.0cm，平均4.12±1.65cm。結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管上段20例，右側(cè)輸尿管上段18例，腎盂結(jié)石42例。根據(jù)入院順序分為治療組與對照組各40例，兩組上述資料對比類似(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療方法。治療組采用腹腔鏡下行腎盂切開取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石術(shù)，電子膽道鏡采用Olympus HFT20型配有監(jiān)視系統(tǒng)，激光機采用德國威猛公司產(chǎn)品。麻醉后患者取截石，腹腔鏡下仔細分離輸尿管上段及腎盂，注意保護腎蒂血管，切開腎盂或者輸尿管上段，如結(jié)石回入腎盂或者腎盂結(jié)石取出困難，取石困難者，用膽道鏡從曲卡內(nèi)置入，看到結(jié)石后行雙頻激光碎石術(shù)。

1.3 觀察指標

本文術(shù)中術(shù)后主要觀察了兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間；同時觀察了兩組的結(jié)石清除情況。

1.4 統(tǒng)計方法

本文采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間等數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)的形式表示與進行統(tǒng)計學的t檢驗，結(jié)石清除情況對比采用X2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間

經(jīng)過觀察，治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間與尿液轉(zhuǎn)清時間都明顯少于對照組，兩組對比差異明顯(P

表1：兩組相關(guān)手術(shù)指標對比(x±s)

2.2 結(jié)石清除情況

經(jīng)過觀察，治療組的結(jié)石單次全部清除率明顯高于對照組(P

表2：兩組結(jié)石清除情況對比(n)

3討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，約占泌尿系結(jié)石的45%左右，上尿路結(jié)石的60%左右。結(jié)石位于腎盞或腎盂中，以結(jié)石單側(cè)為多，左右兩側(cè)發(fā)病比率相似。腎結(jié)石常與代謝異常、內(nèi)分泌紊亂、泌尿系統(tǒng)畸形等因素有關(guān)，結(jié)石與感染?；橐蚬鸞4]。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，嚴重者可出現(xiàn)胃腸道癥狀、貧血等，給患者帶來很大的痛苦。一般情況下較小的輸尿管結(jié)石，通過口服中藥加大量飲水以促進結(jié)石排出而治愈，然而較大結(jié)石或易嵌頓的輸尿管結(jié)石則常需外科治療[5]。隨著內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡探查手術(shù)已被廣泛應用，對于回入腎盂腎盞的結(jié)石無法找尋及取出的時候無能為力。而因為結(jié)石無法取出，導致手術(shù)失敗，如用膽道鏡輔助激光碎石，可以將結(jié)石擊碎，解除結(jié)石梗阻，碎石可由取石籃取出，殘留的細小結(jié)石可自行排出體外等[6]。同時腹腔鏡下行腎盂切開取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石術(shù)的熱損傷少，可清除難除結(jié)石，同時結(jié)石表面的水被氣化，形成空泡，將能量傳至結(jié)石，引起結(jié)石碎裂，水吸收了大量的能量，而減少了對周圍組織的損傷[7]。本文結(jié)果顯示，治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間與尿液轉(zhuǎn)清時間都明顯少于對照組，兩組對比差異明顯(P

總之，腹腔鏡下行腎盂切開取石聯(lián)合膽道鏡行腎結(jié)石激光碎石取石術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高結(jié)石單次全部清除率，值得在沒有輸尿管軟鏡普及的能開展腹腔鏡手術(shù)的基層醫(yī)院推廣。

參考文獻

[1] 吳志明，儲修峰，婁建平，等．腹腔鏡下鈥激光碎石術(shù)治療難取性肝膽管結(jié)石[J]．中華普外科手術(shù)學雜志(電子版)，2009，3(3)：42-43．

[2] 吳志明，婁建平，孟興成，等．腹腔鏡與開腹腸粘連松解術(shù)對比研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，1(5)：41-42．

[3] 黃志強．在微創(chuàng)外科時代對肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的再認識[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床志，2006，13(4)：71．

[4] 辛軍，鄭少斌，辛明華，等．迷你腎鏡下聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石治療上尿路復雜性結(jié)石56例[J]．福建醫(yī)藥雜志，2005，27(6)：5-6．

[5] 吳開?。疁\談微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7)：727-729．

篇2

[關(guān)鍵詞]　腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

[中圖分類號]　R657.4 [文獻標識碼]　A [文章編號]　1673-7210（2012）12（b）-0077-04

膽囊結(jié)石的發(fā)病率約占人口的10%，而膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石占9%～16%，有文獻報道3%～10%行膽囊切除的患者存在膽總管結(jié)石[1]。對于膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病例的治療，有傳統(tǒng)外科手術(shù)方式和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡（內(nèi)鏡）的微創(chuàng)手術(shù)方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病例共計283例，實施腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療的病例共計212例，其中應用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療78例（A組），而應用LC聯(lián)合十二指腸鏡（EST）治療134例。為了比較兩組微創(chuàng)手術(shù)方式治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的療效，筆者隨機篩選了同期79例接受LC聯(lián)合EST治療的病例設(shè)為對照組（B組），對兩組病例微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)缺點、手術(shù)適應證與手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作技巧的要求進行探討。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇我院2006年1月～2012年1月對膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的病例，應用腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查（LC+LCBDE）手術(shù)治療78例為A組，隨機選擇我院同時期應用LC聯(lián)合十二指腸鏡（LC+EST）手術(shù)治療病例79例為B組，兩組年齡、性別、發(fā)病情況等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P　＞　0.05），具有可比性。見表1。

1.2　方法

兩組病例均有膽絞痛癥狀，絕大多數(shù)患者肝功能有異常表現(xiàn)，經(jīng)腹部彩超檢查證實為膽囊結(jié)石，僅有75%病例經(jīng)彩超提示伴膽總管結(jié)石，其他均經(jīng)螺旋CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影術(shù)（ERCP）檢查明確膽總管內(nèi)徑、結(jié)石直徑、數(shù)目及肝內(nèi)膽管情況后，再根據(jù)患者的實際情況決定是否行微創(chuàng)手術(shù)治療，并選擇治療方式。

1.2.1　A組 本組共78例，全身麻醉下氣管插管，常規(guī)四孔法，患者取頭高腳低位約30°，用分離鉗及電凝鉤等解剖游離Calot三角，離斷膽囊動脈，并在距膽總管0.8　cm處離斷膽囊管，用電凝鉤常規(guī)剝離膽囊至膽囊底部，完成膽囊切除術(shù)。暴露肝十二指腸韌帶，在膽總管與肝總管交匯處用膽管切開刀或細電凝鉤在膽總管前壁縱行切開膽總管長0.8～1.5　cm，如結(jié)石位于視野附近，可用彎鉗直接取出；如結(jié)石離切口較遠，配合用膽道鏡探查取石。取石完畢后，經(jīng)膽道鏡檢查肝外膽管無殘留結(jié)石后，置入“T”管，縫合膽總管，并行注水試驗，排除膽漏，T管長臂自右鎖骨中線肋緣下Trocar引出，常規(guī)取出膽囊和膽總管結(jié)石，于Winslow孔處放置腹腔引流管自右側(cè)腋前線肋緣下Trocar引出。術(shù)后常規(guī)48～72　h拔除腹腔引流管。膽總管放置T管的則術(shù)后一般住院觀察7～9　d帶T管可出院，在醫(yī)生指導下夾閉T管并于術(shù)后30　d經(jīng)T管造影后拔除；如有膽道殘石者術(shù)后60　d再次行膽道鏡檢查取石。對膽總管內(nèi)徑＞　1.2　cm、膽總管下段無梗阻、膽管炎癥輕的病例，亦可用3-0薇喬線間斷一期縫合膽總管前壁，針距0.2　cm為宜，術(shù)后患者住院時間明顯縮短。

1.2.2　B組 本組共79例，局麻成功后，置入十二指腸鏡確認十二指腸，用導絲逆行膽總管插管成功者行ERCP，顯示肝內(nèi)外膽管及結(jié)石情況，結(jié)石＜　0.5　cm者直接行擴張取石術(shù)。結(jié)石＞　0.5　cm或＜　1.0　cm者于11點鐘處以電刀沿導絲縱行切開Oddi括約肌10～15　mm解開狹窄，再用取石網(wǎng)籃或氣囊清除膽總管結(jié)石，2～3　d后再行LC手術(shù)。對于膽總管結(jié)石＞　1.2　cm難于取出者，行切開解除下段及壺腹部梗阻，并行鼻膽管引流術(shù)（endoscopic　nasobiliary　drainage，ENBD），日后再選擇LC+膽總管切開取石術(shù)或傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。

1.3　觀察指標

①手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中取石最大直徑和數(shù)目、T管或鼻膽管放置概率、中轉(zhuǎn)開腹等；②術(shù)后情況：腹痛癥狀、并發(fā)膽漏、胰腺炎、住院時間；③住院總費用；④隨訪情況：并發(fā)癥發(fā)生率、膽管結(jié)石殘留率、膽道感染發(fā)生率。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS　12.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P

2　結(jié)果

2.1　兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組在術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、腸功能恢復等項比較，差異無統(tǒng)計學意義（P　＞　0.05）；A組術(shù)中結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、并發(fā)胰腺炎、住院費用、膽道殘石、膽道逆行感染等項目與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P?。肌?.05）；B組在手術(shù)時間、留置T管或鼻膽管、術(shù)后膽漏、住院時間等方面優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P　＜　0.05）。見表2。

2.2　術(shù)后隨訪情況

兩組均無手術(shù)死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥者，經(jīng)積極處理后均治愈出院，療效滿意。經(jīng)6～76個月隨訪，B組有6例并發(fā)膽道殘余結(jié)石或感染，均經(jīng)再次手術(shù)或抗感染治療痊愈。

3　討論

膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流膽管。而目前，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，被認為是利用微創(chuàng)技術(shù)較好方法[2]。結(jié)合本組資料對我院A、B兩組腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡，即LC+LCBDE和LC+EST（或EST+LC）手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的療效作以下分析：

3.1　兩組微創(chuàng)手術(shù)方式優(yōu)缺點比較

兩組患者術(shù)中出血量基本無差異（P?。尽?.05），但在手術(shù)次數(shù)上LC+LCBDE是通過一次手術(shù)完成，符合患者的意愿；而LC+EST（或EST+LC）則需進行兩次完全不同的技術(shù)操作，這兩種治療不能同時進行，需分別在介入室和手術(shù)室內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師完成，多增加一次患者及家屬的心理負擔。兩組病例在手術(shù)時間方面，實際上A組是一次手術(shù)所花的時間，而B組則是兩次手術(shù)所花時間的總和。A組手術(shù)不僅需要嫻熟的腔鏡下切開、打結(jié)和縫合技術(shù)和內(nèi)鏡的操作技巧，還需要兼具較強的腔鏡及內(nèi)鏡操作能力的手術(shù)團隊配合，在初期實施所需時間相對更長，故實施LC+LCBDE手術(shù)時間上相對較長。在術(shù)中膽道取石的直徑和數(shù)目上，A組較B組占有優(yōu)勢，這反映了A組對手術(shù)適應證相對要寬。另外，筆者在開展LC+LCBDE手術(shù)時常受到傳統(tǒng)手術(shù)的影響，認為膽總管切開后放置T管可以減輕膽道壓力，有利膽道炎癥消退、減輕水腫，感覺相對安全可靠，所以放置T管引流28例（占68%），這無疑是使患者住院時間延長的原因之一。雖然大多患者能帶T管出院，而且術(shù)后可通過T管竇道再次行膽道鏡檢查和取石，但會增加放置T管引發(fā)的膽汁大量丟失、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3]，會給患者帶來生活上的不便和心理上的負擔。后期筆者在LC+LCBDE手術(shù)中選擇性行膽管一期縫合13例，明顯縮短了患者的住院時間，顯示了其優(yōu)勢[4]。A組病例有6例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例術(shù)中證實為Mirrizzi征，另4例為膽總管下段結(jié)石無法取出，稍高于B組（4例），但中轉(zhuǎn)手術(shù)是一次完成，易被患者接受和理解，而B組EST手術(shù)一旦出現(xiàn)需開腹手術(shù)并發(fā)癥時，就難以被患者理解而極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

相反，B組只有11例放置鼻膽管引流，2～3　d后就可再行LC手術(shù)，LC術(shù)后觀察1～2　d便可根據(jù)EST術(shù)中情況選擇直接拔管，或經(jīng)鼻膽管造影確認無殘石后拔管，不增加患者的住院時間，帶管時間上明顯優(yōu)于放置T管引流的患者。鼻膽管引流后施行LC手術(shù)的患者，膽囊相對空虛，反映出膽汁直接通過鼻膽管引流減壓后，影響了膽汁進出膽囊的壓力差，這也勢必能明顯減少膽囊再次排石的機會；鼻膽管引流對LC術(shù)中正確辨認膽總管也有重要作用。但EST手術(shù)過程可使Oddi括約肌的功能受到嚴重的損傷，尤其對于膽總管結(jié)石較大、數(shù)目較多、有十二指腸旁憩室等原因可能導致EST不能完成。此外，EST還存在一些并發(fā)癥如：出血、穿孔、急性胰腺炎等，嚴重者同樣需開腹手術(shù)治療。B組是兩次手術(shù)的費用，再加上EST術(shù)中的一次性材料使用較多，而且是進口耗材，價格較為昂貴，住院費用較A組明顯增高（P

A組因膽管切開取石，術(shù)后有5例并發(fā)膽漏，與術(shù)者初期縫合固定T管花費時間較多有關(guān)，好在所有病例經(jīng)膽道鏡檢查膽道無梗阻存在，腹腔引流管通暢，引流5～10　d膽漏自然消失，故A組術(shù)后并發(fā)癥相對較輕易控制。而B組雖無膽漏并發(fā)癥，但有8例并發(fā)胰腺炎。另外，B組病例術(shù)后膽道結(jié)石的殘留率和膽道感染均高于A組（P

3.2　把握手術(shù)適應證，選擇適合患者的最優(yōu)術(shù)式

通過上述兩組不同微創(chuàng)手術(shù)方式的比較，筆者認為要應用這兩組微創(chuàng)手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，首先必須嚴格篩選病例，掌握各自的手術(shù)適應證。LC+LCBDE的手術(shù)適應證為：①膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石診斷明確；②全身情況能夠耐受腹腔鏡治療；③無上腹部中等以上手術(shù)史；④通常膽總管直徑≥　0.8　cm；⑤膽管結(jié)石數(shù)目≤　6枚，且分布在Ⅱ級肝管以下；⑥膽管內(nèi)結(jié)石直徑≤　1.5　cm。LC+LCBDE膽道一期縫合術(shù)國內(nèi)外已屢見報道[3-6]，筆者通過近兩年實施的13例體會到，膽總管一期縫合的適應證除需具備以上6點外，還應注意以下幾點：①膽道鏡探查明確肝內(nèi)、外膽管結(jié)石已取凈；②術(shù)中膽道鏡檢查，膽總管壁炎癥、水腫較輕；③膽總管壺腹部、十二指腸無水腫及狹窄，膽總管開口處通暢，可見水流迅速進入十二指腸；④術(shù)者應具有嫻熟的腹腔鏡下切開、縫合及膽道鏡操作技術(shù)，并且要防止膽道鏡操作時間過長，過度刺激壺腹及部黏膜引起水腫。筆者開展LC+EST的時間早、病例數(shù)相對多[5]，其適應證為：①膽囊病變適合做LC；②既往無胃、膽道改道等上腹部手術(shù)史；③全身情況能夠耐受內(nèi)鏡治療；④結(jié)石分布在Ⅰ級肝管以下、無膽管狹窄；⑤膽管結(jié)石數(shù)≤　3枚，結(jié)石直徑≤　10　mm。

3.3　不斷提高腔鏡和內(nèi)鏡操作技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)達到最佳療效的關(guān)鍵

熟練掌握腔鏡和內(nèi)鏡的操作技術(shù)和配合能力、不斷總結(jié)和積累微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗教訓、合理運用新技術(shù)和新方法是決定兩組微創(chuàng)手術(shù)成敗和不斷發(fā)展的關(guān)鍵。結(jié)合本院開展LC+LCBDE和LC+EST微創(chuàng)手術(shù)的實踐，筆者在臨床上對膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石施行的微創(chuàng)手術(shù)共212例，其中LC+EST（或EST+LC）治療134例（占63%），LC+LCBDE治療78例（占37%）。理論上LC+LCBDE比LC+EST的手術(shù)適應證要寬，尤其是LC+LCBDE一期縫合膽總管不僅在國內(nèi)越來越受到推崇，而且與國外的文獻資料也基本一致[4]，被公認為是首選的治療方式[6-7]，適合實施LC+LCBDE的病例也應該更多；而LC+EST（或EST+LC）手術(shù)，雖然EST受到適應證的限制，但在我院LC+EST實施的病例數(shù)卻遠較LC+LCBDE的病例多，其中重要的原因是我院開展十二指腸鏡技術(shù)較成熟，而且是由肝膽外科醫(yī)師完成。因此反映出在腹腔鏡與膽道鏡的配合及操作技術(shù)上還有很多的工作要做。

總結(jié)A組病例的操作經(jīng)驗，筆者認為，在實施LC+LCBDE手術(shù)過程中應注意以下幾方面：①采用電凝鉤在膽總管十二指腸上段的縱軸上做一長1.5　cm燙痕，再沿燙痕電凝切開膽總管，避免術(shù)后管壁出血；②嵌頓于膽總管下段的結(jié)石：可拔除劍突下Trocar，置入膽道探查器械彎取石鉗，順應膽管方向取石，助手牽拉膽囊給以張力，一般都能取出嵌頓結(jié)石；③膽道鏡檢查：上要見二級膽管開口，下要越過膽總管接近開口的一段自然狹窄段，清楚地看到Oddi括約肌開口的絨毛，避免開口部嵌頓的小結(jié)石殘留；④減少鏡下固定膽總管T管的時間，將T管短臂置入膽管內(nèi)，擺正長臂方便縫合的角度，并將另一端置入標本袋中，助手根據(jù)需要改變牽拉膽囊管方向，用可吸收線首先間斷縫合靠近T管上下的管壁固定T管，再縫合上下剩余管壁。在選擇手術(shù)方式時，只要有LC+LCBDE一期縫合膽總管適應證就應盡量采用，該術(shù)式的應用不僅能節(jié)省手術(shù)時間，更重要的是能避免因留置T管給患者帶來的諸多相關(guān)并發(fā)癥、減少醫(yī)藥費用、明顯縮短住院時間。如果患者膽囊管直徑＞　0.5　cm，結(jié)石＜1.0　cm，結(jié)石數(shù)目≤　3枚的，則可考慮實施TC+LCBDE術(shù)。已有文獻報道，80%的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的病例適合行TC+LCBDE，成功率可達85%～90%[8]。如果術(shù)中配合超細膽道鏡、膽囊管球囊擴張、匯入部微切開等技術(shù)，能增加經(jīng)膽囊管進鏡探查膽管的機會；膽道鏡下碎石配合匯入部微切開能使一些較大結(jié)石和嵌頓結(jié)石獲得治療[9-10]。但由于膽囊管取石的膽總管結(jié)石清除率為66.6%，較LCBDE的清除率91.9%偏低[11-13]，故不能盲目進行TC+LCBDE治療，要結(jié)合患者的情況和手術(shù)適應證選擇實施。

綜上所述，兩組腹腔鏡與內(nèi)鏡配合的手術(shù)方式，都具有手術(shù)創(chuàng)傷輕微、腹部瘢痕小，患者恢復較快，痛苦較輕，住院時間相對較短等共同優(yōu)點。而兩組微創(chuàng)手術(shù)方式本身受到適應證的限制，在治療的過程中也各具優(yōu)缺點，如何揚長避短，不斷總結(jié)和掌握腹腔鏡下手術(shù)操作的經(jīng)驗和技巧，結(jié)合自身的軟、硬件條件，選擇適合患者實際病情的最佳手術(shù)方式，都能使膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的患者得到有效的治療，而熟練掌握鏡下手術(shù)技術(shù)及膽道鏡技術(shù)配合，有條件者盡量應用膽總管一期縫合技術(shù)，是更好體現(xiàn)LC+LCBDE手術(shù)優(yōu)勢的關(guān)鍵。

[參考文獻]

[1] Schirmer　BD，Winters　KL，Edlich　RF.　Cholelithisis　and　cholecystitis　[J].　J　Long　Term　Eff　Med　Implants，2005，15（3）：329-338.

[2] Tranter　SE，Thampson　MH.　Camparison　of　endoscopic　sphincterotamy　and　laparoscopic　exploration　of　the　common　bile　duct　[J].　Br　J　Surg，2002，89（12）：1495-1504.

[3] 張雷達，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較[J].中華外科雜志，2004，42（9）：520-523.

[4] Ambreen　M，Shaikh　AR，Jamal　A，et　al.　Primary　closure　versus　T-tube　drainage　after　open　choledochotomy　[J].　Asian　J　Surg，2009，32（1）：21-25.

[5] 杜強，袁江水，張將，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡、膽道鏡配合外科手術(shù)治療膽石病118例體會[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：55-56.

[6] 宋明照，朱智輝，彭靖，等.腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)一期縫合的臨床療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：652-653.

[7] 王廣義，劉亞輝，劉凱，等.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)適應證探討[J].中國實用外科雜志，2009，29（3）：253-255.

[8] Karvounis　E，Griniatsos　J，Arnold　J，et　al.　Why　does　laparoscopic　common　bile　duct　exploration　fail？[J].　Int　Surg，2006，91（2）：90-93.

[9] 陳德興，劉奇，董加純，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石膽道一期縫合術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（11）；1013-1015.

[10] Jameel　M，Darmas　B，Baker　AL.　Trend　towards　primary　closure　following　laparoscopic　exploration　of　the　common　bile　duct　[J].　Ann　Coll　Surg　Engl，2008，90（1）：29-35.

[11] 趙英勤，陸文明，鄒文貴，等.腹腔鏡治療膽總管結(jié)石116例診治分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（17）：78-79.

[12] 金杰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（16）：159，189.

篇3

患兒男，4歲。主因：“間斷腹痛近13 d”于 2010105入院。入院前13 d，患兒無誘因出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)臍周痛，陣發(fā)性發(fā)作，可以忍受，不伴有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，診所考慮腸系膜淋巴結(jié)炎，給于靜脈點滴頭孢曲松鈉20/次，炎琥寧02/次，連用三天，病情未見好轉(zhuǎn)，腹痛加重，疼痛難忍，發(fā)作時滿頭大汗，作腹部B超提示闌尾頭部略增粗，腹腔少量積液液，腸系膜淋巴結(jié)14×09 cm，遂繼續(xù)治療腸系膜淋巴結(jié)炎，并改為靜點頭孢派同舒巴坦、炎琥寧4 d，病情仍未見好轉(zhuǎn)，進食量明顯減少，大便少，成形、條狀不伴有排便困難。入院前一周，復查腹部彩超診斷：慢性膽囊炎，膽結(jié)石(多發(fā))，腸系膜淋巴結(jié)腫大同前?？紤]膽囊炎，膽結(jié)石。遂繼前治療并口服消炎利膽片對癥，腹痛略減輕，但時有發(fā)作，入院前3 d，復查血常規(guī)白細胞達170×109/L，中性占70%。為進一步治療轉(zhuǎn)我院。入院查體：體溫368℃，心率110次/min，呼吸28次/min，精神弱，神志清，未見皮膚出血點，卡疤陽性，淺表淋巴結(jié)不大，咽部充血不著，雙肺未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹平坦，未見腸型及胃蠕動波，觸軟，未及包塊，臍周及劍突下有壓痛，莫非氏征陰性，麥氏點無肌緊張，反跳痛，腸鳴音正常。血常規(guī)白細胞1350×109/L，中性7010%，血小板273×109/L，腹部彩超：腸系膜淋巴結(jié)腫大13 cm×10 cm，乙肝五項：陰性，便常規(guī)、潛血均未見異常，尿常規(guī)未見異常，肝腎功能及心肌酶均正常，血C反應蛋白增高29 mg/L，免疫球蛋白IgG2486 g/L，尿淀粉酶22108 U/L，血淀粉酶44 U/L，EBV，CMV抗 體陰性，肺炎支原體抗體IGM弱陽性。微量元素鈣104 μmol/L，低于正常，鋅鎂鐵銅正常。臨床診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎，一過性膽囊炎、膽結(jié)石(抗生素相關(guān))，支原體感染。住院期間聯(lián)合靜點甲硝唑，阿莫西林舒巴坦抗炎，甲氫米瓜保護胃腸道黏膜?？诜R霉素。治療24 h，腹痛改善，72 h腹痛消失，鞏固治療4 d，臨床癥狀消失，復查血常規(guī)，血C反應蛋白均正常，臨床治愈出院。

2 討論

頭孢曲松是兒科常用的抗生素，常見的不良反應是皮疹、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、腹痛等。近幾年，關(guān)于頭孢曲松引起成人膽囊結(jié)石的報道逐漸增多，但是兒科的報告不多?？紤]與一過性改變，未造成嚴重影響，未引起重視有關(guān)。本例患者病程中未出現(xiàn)典型膽結(jié)石，膽囊炎臨床表現(xiàn)及定位體征，由于有明確的應用頭孢曲松病史(劑量在治療范圍之內(nèi))療程3 d，膽囊B超發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)石，加之有腸系膜淋巴結(jié)炎，導致腹痛加重而發(fā)現(xiàn)。該患者1周后自行消退，與文獻報道一致。但何時出現(xiàn)結(jié)石以及何時消退，尚缺乏足夠的病例資料。據(jù)文獻報道，頭孢曲松在體內(nèi)以陰離子狀態(tài)存在，與陽離子鈣有較高的親和力，從而形成不溶于性頭孢曲松鈉鈣鹽沉淀，并很快在膽管或膽囊及腎集合管系統(tǒng)形成結(jié)石或泥沙［1］。本例患兒微量元素鈣低，增加腹痛的敏感性，導致腹痛遷延，癥狀突出。是否與鈣消耗有關(guān)，尚需要進一步研究。本例報道另附B超圖，希望提供臨床資料，避免過度治療或誤診為外科疾病給予手術(shù)治療，增加患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟負擔。

綜合分析近幾年文獻，1988年,Schaad等首次報告注射頭孢曲松鈉誘發(fā)可逆性膽結(jié)石,2004年,Bor等的前瞻性研究顯示,給于1個月至17歲的38例患兒頭孢曲松鈉治療10 d后，超聲檢查顯示,11例(289%)發(fā)生膽石病,3例(39%)發(fā)生膽囊泥沙。同年,Acun的研究發(fā)現(xiàn)35例患兒, 靜點頭孢曲松鈉100 mg/(kg?d),滴速為20~30滴/min,療程5~14 d。在第4~9 d,超聲檢查顯示5例膽囊,3例膽囊結(jié)石,1例膽囊泥沙,還有1例并發(fā)膽囊結(jié)石與膀胱泥沙。2006年Biner等研究了156例患兒,觀察用藥不同天數(shù)，劑量為50 mg/kg、75 mg/kg和100 mg/kg頭孢曲松鈉治療。超聲檢查發(fā)現(xiàn)16例(10%)有膽結(jié)石,11例(7%)有膽囊泥沙,同年，Kim等報告了因使用頭孢曲松鈉而引發(fā)膽結(jié)石、同時誘發(fā)急性壞死性膽囊炎的少見病例。莊婉莉等［3］的研究發(fā)現(xiàn)應用頭孢曲松鈉后2例原發(fā)病為肺炎者,膽結(jié)石發(fā)生率為105%,20例原發(fā)病為膽囊炎者,發(fā)生率達714%。膽石均發(fā)生于應用后1～7 d。顧偉金等總結(jié)13 例應用頭孢曲松鈉后膽囊B超異常的患兒，結(jié)果膽囊沉積物3 例，膽囊泥沙樣結(jié)石4 例，膽囊內(nèi)軟結(jié)石6 例。總結(jié)這些資料表明，應用頭孢曲松后出現(xiàn)膽囊超聲異常的時間一般在2~10 d，多數(shù)在停藥后1～2周自行消失,以膽囊內(nèi)沉積物消失最快。而形成結(jié)石及膽囊炎與應用劑量，療程沒有直接關(guān)系，但與原發(fā)病有關(guān)。筆者認為膽囊炎和低鈣血癥者避免應用頭孢曲松。

總之，加強臨床醫(yī)師和B超醫(yī)師的認識，避免醫(yī)療糾紛，防止過度治療有重要意義。

附圖：

住院時膽囊B超

治療后

參 考 文 獻

［1］ 王姝筠頭孢曲松鈉相關(guān)性膽囊假性結(jié)石病的臨床觀察臨床醫(yī)藥實踐，2010,(1)：6768.

［2］ Schaad UB, WedgwoodKrucko J, Tschaeppeler H Reversible Ceftriaxone associated biliary pseudolithiasis in children. Lancet,1988,17:14111413.